Significato e sintomi del priapismo
Il pene è composto da 3 strutture essenziali, due corpi cavernosi e un corpo spongioso. L'erezione è il risultato di complesse interazioni neuro vascolari, che provocano il rilassamento della muscolatura liscia con conseguente aumento del flusso arterioso e che inondando i corpi cavernosi, creando un ingorgo vascolare e determinando la rigidità peniena.
Quando si verifica una condizione in cui si ha una erezione prolungata (oltre le 4 ore) con insorgenza progressiva di dolore, non correlata ad uno stimolo sessuale o che persista oltre tale stimolo, si parla di PRIAPISMO. Il priapismo è una emergenza urologica che necessita di un trattamento uro-andrologico tempestivo ed appropriato, per evitare danni alle strutture, che sono spesso gravi e irreversibili.
Il priapismo può verificarsi in ogni momento della vita di un uomo. L’incidenza nella popolazione non è particolarmente significativa, ovvero 1 caso ogni 100.000 persone-anno, ma può aumentare nei pazienti affetti da anemia falciforme, fino a 3,6% nei pazienti con età inferiore ai 18 anni, per arrivare al 42%, nei pazienti con età superiore ai 18 anni.
Risulta utile distinguere due forme di priapismo, che possono essere schematicamente così riassunte:
- A basso flusso - venoso, ischemico, da stasi
- Ad alto flusso – arterioso.
Cause del priapismo
Il priapismo a basso flusso si riscontrava frequentemente circa venti anni fa, quando era maggiore la diffusione di sostanze vaso-attive per il trattamento sintomatico dei deficit dell’erettivi; tali sostanze in un primo periodo erano legate all’uso di papaverina, mentre nel decennio successivo e fino ai giorni nostri si è passati alla somministrazione delle prostaglandine, ma per patologie di nicchia e quindi con un basso consumo farmacologico. Un sovradosaggio di queste sostanze o una ipersensibilità personale potevano causare un’erezione prolungata che, se non trattata tempestivamente, poteva trasformarsi in priapismo.
In età pediatrica, l’anemia falciforme può indurre priapismo dovuto alla crisi emolitica tipica della malattia, che determina, all’interno dei corpi cavernosi, un ingorgo del sistema venoso di deflusso ematico. Alterazioni neuro endocrine e più raramente tumori nelle sedi più diverse, con metastasi nei corpi cavernosi, possono causare forme rare di priapismo.
Sono state individuate relazioni con l’uso abituale di alcuni farmaci e l’insorgenza di priapismo ischemico. L’assunzione di antipertensivi, ansiolitici e antidepressivi o l’abuso di sostanze ormonali, l’uso e abuso di stupefacenti come la cocaina o di alcoolici sono altre motivazioni che possono giustificare l’insorgenza di erezioni prolungate che possono evolvere nel priapismo.
Non sempre è possibile identificare una causa scatenante e in queste situazioni si parla di priapismo ischemico idiopatico.
Nel priapismo a basso flusso usualmente la causa scatenante è riconducibile ad una condizione di acidosi locale che produce uno stato edematoso, con blocco del deflusso delle vene cavernose e conseguente stasi venosa.
Se questa alterazione vascolare non viene prontamente modificata e trattata, evolve verso una morte delle cellule muscolari lisce cavernose, a causa della mancanza di ossigeno, con conseguente fibrosi irreversibile del tessuto muscolare erettile e una successiva disfunzione erettiva spesso definitiva e non modificabile.
Il priapismo con alto flusso risulta statisticamente più raro e riconosce come causa un evento traumatico, il più delle volte penetrante nei corpi cavernosi, di solito con ingresso nella regione perineale, che provoca la lesione dell’arteria cavernosa e la formazione di una fistola all’interno dei corpi cavernosi.
Il flusso arterioso all’interno delle arterie elicine, non più controllabile, induce uno stato di tumescenza, che si alterna a momenti di totale rigidità del pene.
Il priapismo ischemico è la mancata detumescenza dopo una fase erettiva seguita da eiaculazione, indotto da insufficienza dell'efflusso venoso, ossia a bassa portata. Quando ci si trova in questa situazione, il paziente lamenta dolore intenso, indotto da ischemia che insorge dopo almeno 4-5 ore di erezione continuativa.
Il priapismo intermittente invece è una forma poco frequente di priapismo che si manifesta con episodi ripetuti ma occasionali.
Diagnosi
La diagnosi necessita di una accurata anamnesi, volta a stabilire con precisione la durata dell'erezione, la presenza o meno di dolore, se il paziente ha subito eventuali traumi genitali di recente o nel passato e l’epoca della loro insorgenza. Bisogna individuare anamnesticamente la ricerca di farmaci che possano indurre priapismo, indagare sull' abuso di sostanze stupefacenti o l’uso di farmaci assunti per il trattamento della disfunzione erettiva, soprattutto se avvenuto senza una reale esigenza.
La visita andrologica prevede sempre un esame dei genitali volto a valutare il grado della rigidità e la dolorabilità e a determinare l’interessamento contemporaneo del glande e del corpo spongioso. Si deve ispezionare per identificare eventuali segni di traumi o di infiammazione, ascessi o presenza di necrosi a carico del pene o nella regione del perineo. Va sempre associata una esplorazione rettale digitale ed ecografica della prostata.
Alcuni segni come il dolore, un trauma recente pelvico perineale, la comparsa di un rialzo febbrile accompagnato a sudorazioni notturne, sono segni con caratteri di allarme. L’eco color doppler penieno è un esame da cui non si può prescindere e può fornire, nei casi da stasi, la dimostrazione dell’assenza di flusso arterioso e venoso all’interno dei corpi cavernosi; nei casi di priapismo arterioso, questo esame individua la presenza di flussi assai elevati a carico delle arterie cavernose, con persistenza di deflusso venoso. L’evidenza di un’area con elevata turbolenza è indicativa di una fistola artero-cavernosa. La precisa localizzazione di tale fistola non sempre risulta agevole con questa tecnica di imaging, dovendo in caso ricorrere ad esami di secondo livello, come una RM con contrastografia, per dimostrare la presenza o meno di fistole o aneurismi.
Priapismo: terapia
Il priapismo richiede sempre un approccio medico chirurgico urgente, per evitare le temibili complicanze come la fibrosi e l’anossia del tessuto dei corpi cavernosi o la trombosi, con conseguente stasi sanguigna, che può indurre evolutivamente una disfunzione erettiva. Il trattamento il più delle volte è articolato e spesso senza un concreto successo.
Nei casi di Priapismo ischemico, la terapia va iniziata al più presto. Va realizzato un drenaggio ematico mediante un grosso ago cannula, posizionato possibilmente alla base di uno o entrambi i corpi cavernosi, utilizzando una siringa contenente eparina. Sicuramente utile risulta il lavaggio con soluzione fisiologica e bicarbonato, allo scopo di ridurre l’acidosi metabolica locale. Può essere utile integrare tali manovre con l’iniezione intra cavernosa di vasocostrittori come la fenilefrina, agonista dei recettori α, per ridurre l’iperafflusso sanguigno. Si esegue una anestesia locale prima della procedura chirurgica di aspirazione, realizzando un blocco del nervo dorsale.
Se il priapismo dura oltre le 48 ore, si deve realizzare una derivazione chirurgica tra il corpo cavernoso e il glande o tra il corpo spongioso e una vena per agevolare lo scarico sanguigno. Esistono varie tecniche chirurgiche ideate a questo scopo come lo shunt chirurgico glandulo-cavernoso distale o lo shunt spongio-cavernoso prossimale a livello dell’uretra bulbare. Quest’ultimo è la terapia d’urgenza attualmente preferita e permette di ottenere risultati soddisfacenti.
Nei pazienti giovani e con priapismo ischemico di lunga durata, che avrà presumibilmente pregiudicato definitivamente la struttura funzionale del pene per fibrosi irreversibile, può essere indicato l’impianto di una protesi peniena tricomponente.
Il priapismo arterioso ad alto flusso è usualmente meno urgente dal punto di vista emodinamico e necessita di un impegno maggiore dal punto di vista clinico terapeutico. Vi è la necessità di approntare terapie che devono offrire la risoluzione del quadro clinico di priapismo e nel contempo la conservazione funzionale dell’erezione.
La terapia del priapismo ad alto flusso prevede l’embolizzazione selettiva o superselettiva del ramo arterioso prossimale la fistola.
Ogni volta che si osserva una erezione prolungata non usuale, è indispensabile contattare immediatamente lo specialista, per valutare la necessità di un trattamento nel più breve tempo possibile, evitando così l’insorgenza di danni irreparabili.
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