Cos'è il Varicocele
Si tratta di un rigonfiamento delle vene normalmente contenute nella borsa scrotale, a causa di un reflusso di sangue che può verificarsi per motivi anatomici, patologico, principalmente a carico del testicolo sinistro, ma che può interessare entrambi i testicoli.
Da non confondere con il varicocele pelvico, conosciuto anche come sindrome da congestione pelvica, una dilatazione delle vene (in particolare quelle ovariche e quelle iliache interne), che compare per effetto di un ristagno ematico.
Per motivi legati alla particolare costituzione anatomica della pelvi femminile, il varicocele pelvico è una condizione che colpisce quasi esclusivamente le donne, non vi sono particolari menzioni in merito al varicocele pelvico maschile.
Il varicocele del testicolo sinistro è un’alterazione patologica molto frequente nel maschio, più del 15% degli uomini ne è affetto. L’incidenza del varicocele destro è molto bassa e ciò è legato a fattori anatomici predisponenti. Si sviluppa usualmente in epoca prepuberale e la giovane fascia d’età colpita, ossia tra i 12 e i 26 anni, rende questa patologia tipica del giovane adulto.
Tra le più diffuse patologie del maschio, il varicocele costituisce una delle principali cause di infertilità maschile: risulta, infatti, essere presente nel 20 - 35% dei casi degli uomini infertili. Va puntualizzato che solo il 20% degli uomini portatori di un varicocele manifesta poi problemi di fertilità.
Il varicocele maschile è una dilatazione patologica delle vene testicolari, che hanno il compito di drenare il sangue dai testicoli. Tale condizione provoca un gonfiore in corrispondenza dello scroto, cui spesso si associa una sensazione di pesantezza riferita al testicolo o dolore gravativo in casi estremi, con severa ipotrofia testicolare e infertilità.
Queste vene possono dilatarsi in seguito a una incompetenza del sistema venoso per alterazioni valvolari, ritardando il deflusso di sangue dal testicolo e determinando un reflusso di un sangue ipo ossigenato e di catecolamine nel testicolo. Tale alterazione della fisiologica circolazione, provoca inevitabilmente una stasi sanguigna, con un innalzamento della temperatura dello scroto ove anatomicamente è posizionato il testicolo e genera un danno istologico delle cellule deputate alla produzione di spermatozoi.
La dilatazione venosa che porta allo sviluppo del varicocele può manifestarsi su entrambi i funicoli spermatici e in questo caso avremo un varicocele bilaterale che risulta essere tuttavia una condizione non usuale; più frequente è invece il varicocele unilaterale, che colpisce in particolare le vene testicolari di sinistra nell’80% dei casi. Questo accade per condizioni anatomiche vascolari che favoriscono il reflusso in modo preminente a sinistra.
Le cause del Varicocele
Il varicocele è una condizione clinica le cui cause non sono note. Sono state elaborate varie ipotesi eziopatogenetiche e la tesi più fondata sostiene che il varicocele possa derivare da una alterazione del sistema di valvole presente sulla parete interna delle vene.
Esistono poi delle forme di varicocele definite secondarie a patologia di altra natura.
La causa del blocco al deflusso sanguigno è riconducibile in alcuni casi alla presenza di un tumore a livello pelvico o addominale, come nei casi di tumore renale. Questo infatti può comprimere i vasi venosi ove dovrebbe defluire il sangue proveniente dalle vene testicolari ed è tipico delle persone adulte o anziane, di età compresa tra i 35 e i 70 anni.
I sintomi del Varicocele
I sintomi del varicocele nell’uomo spesso non ci sono. Per lo più è asintomatico. Talvolta si manifesta con senso di peso scrotale dopo sforzi e rigonfiamento palpabile peri testicolare. Altri sintomi riconducibili al varicocele potrebbero essere il varicocele doloroso per aumento della dilatazione delle vene che diventano palpabili e visibili a livello testicolare con abbassamento del testicolo interessato rispetto al controlaterale.
Difficilmente il varicocele può dare sintomi sull’erezione. Se questo accade può essere relazionato alla sintomatologia dolorosa riferita al funicolo spermatico interessato.
La diagnosi del Varicocele
La diagnosi di varicocele è molto semplice e si basa su un esame obiettivo e su accertamenti di imaging color doppler. Un’accurata ispezione con palpazione dello scroto, permetterà anche solo visivamente di evidenziare un sacchetto pieno di vermicelli.
Può essere di aiuto anche valutare il grado del varicocele e usualmente si evoca la manovra di Valsalva con ponzamento, invitando il paziente a gonfiare l’addome con naso e bocca chiusa per aumentare la pressione addominale, inducendo un reflusso sotto il profilo emodinamico.
I gradi del varicocele possono essere 3 semeiologici:
- Varicocele subclinico: riconoscibile solo per mezzo di esami diagnostici strumentali.
- Varicocele di primo grado: valutabile dopo un aumento della pressione addominale ottenuta con la manovra di Valsalva.
- Varicocele di secondo grado: dove si individua la dilatazione dei vasi testicolari attraverso la palpazione, senza ricorrere alla manovra.
- Varicocele di terzo grado: con dilatazione evidente dei vasi testicolari, visibile ad occhio nudo.
Dopo aver formulato una diagnosi di varicocele, che necessita sempre di un esame ecocolordoppler, va eseguito un esame del liquido seminale che ci permetterà di valutare eventuali alterazioni della qualità seminale (motilità, numero e morfologia).
Il varicocele, se non trattato nei casi di manifesta oligoastenoteratospermia, può determinare diverse complicazioni, tra cui l'ipotrofia testicolare, cioè una riduzione delle dimensioni di uno o di entrambi i testicoli o l’infertilità, legata ad alterazioni del liquido seminale.
In alcuni casi selezionati il varicocele può richiedere un trattamento medico o chirurgico. Questo si verifica quando vi è una riduzione del volume del testicolo o una riduzione del numero di spermatozoi evidenziata dallo spermiogramma, con possibile compromissione della fertilità del paziente.
Interventi di Varicocele
Esistono diversi tipi di intervento e le principali metodiche sono:
- legatura soprainguinale;
- intervento secondo Ivannisevich;
- intervento con tecnica di Palomo;
- sclerotizzazione (anterograda o retrograda);
- embolizzazione delle vene spermatiche;
- legatura delle vene per via laparoscopica;
- legatura sopra inguinale delle vene e sezionate.
La scleroembolizzazione retrograda è il trattamento di scelta per il varicocele, in quanto la sua esecuzione è rapida, non richiede ricovero notturno, è gravata da una bassa morbilità e una ridotta invasività.
È un intervento che non necessità di anestesia generale, è sufficiente una anestesia locale nella sede di introduzione del catetere necessario per iniettare la soluzione sclerosante. La presenza di varianti anatomiche (5-10% dei casi) del distretto veno-spermatico, può controindicarne l'indicazione.
In caso di bilateralità, l’indicazione è il trattamento mininvasivo laparoscopico eseguibile in pochi minuti ma in regime di ricovero one day surgery. Dopo l’intervento sono sufficienti circa due giorni per il ritorno alle normali attività quotidiane mentre per praticare nuovamente attività sportiva o riprendere attività lavorativa che implica sforzi, possono essere necessarie un paio di settimane. Questo soprattutto nel caso della legatura microchirurgica sub inguinale delle vene spermatiche.
Il possibile recupero della fertilità o più correttamente il miglioramento dei parametri del liquido seminale avviene in un tempo variabile da 6 a 12 mesi. Queste tecniche, se eseguite da operatori esperti, offrono delle buone garanzie di successo, anche se presentano una percentuale di recidiva o di persistenza del varicocele abbastanza alta: mediamente il 30% nella legatura chirurgica, il 10% in laparoscopia e nella scleroembolizzazione retrograda.
È buona norma rivolgersi al proprio Andrologo di fiducia ogni volta che si riscontrano anomalie a livello dei genitali. L’autopalpazione dei testicoli è fondamentale per gli uomini, come lo è per il seno nella donna. Palparsi anche durante la doccia o la cura dell’igiene intima, permette di rilevare precocemente numerose anomalie a livello dei genitali e quindi rivolgersi immediatamente al medico specialista, allo scopo di diagnosticare la presenza di varicocele o di altre patologie, che possono essere anche molto serie.
Non sempre il varicocele va operato: sono state disposte rigorose linee-guida da differenti Società Scientifiche che aiutano lo specialista a muoversi nella corretta direzione e con le giuste indicazioni. Allo stato attuale, si ritiene che un varicocele asintomatico non vada trattato. Il trattamento va preso in considerazione in caso d’infertilità maschile o sterilità di coppia.
Molti studi dimostrano, infatti, che il trattamento del varicocele in maniera precoce è in grado di risolvere alcuni casi di infertilità e comunque migliorare i parametri dello spermiogramma.
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