Stenosi Uretrale
Per stenosi dell’uretra si intende una riduzione del calibro dell’uretra, conseguente a processi infiammatori o post traumatici, che esitano in una cicatrizzazione. È un riscontro relativamente frequente nel maschio adulto, un po' meno nell’adolescente (talvolta è congenito); mentre è assai raro nella donna, per via della brevità dell’uretra stessa.
Le Cause
Il processo stenotico può interessare qualsiasi porzione dell’uretra nell’uomo. Le cause variano a seconda che si tratti dell’uretra anteriore o dell’uretra posteriore. Per uretra anteriore si intende la porzione dell’uretra che va dal meato uretrale esterno allo sfintere uretrale esterno. Si parla di uretra posteriore nel tratto che va dallo sfintere uretrale esterno al collo vescicale.
Le cause più frequenti di stenosi uretrale maschile sono le infezioni urinarie, i traumi uretrali, le manovre conseguenti a cateterismo o esami diagnostici come uretroscopia, cistoscopia. La stenosi uretrale può essere, inoltre, conseguente a: interventi di endourologia, malattie dermatologiche come il lichen sclero atrofico (che interessa spesso il meato uretrale, rendendolo ristretto, talora puntiforme), tumori dell’uretra, statisticamente assai rari.
I Sintomi
La sintomatologia in caso di stenosi uretrale è abbastanza capricciosa e varia: il disturbo più frequente è un abbassamento del flusso urinario, descritto dai pazienti come lentamente progressivo o come uno sdoppiamento del flusso, ossia un flusso detto bifido, associato o meno a un gocciolamento terminale. A questa sintomatologia classica, si può associare: secrezione dell’uretra, bruciore minzionale, sensazione di peso sovrapubico associata ad infezione delle vie urinarie, come cistite, prostatiti, orchiepididimiti ricorrenti, che spesso agiscono come complicanza della stenosi dell’uretra.
Nei casi più gravi, la stenosi dell’uretra determina ritenzione improvvisa di urine, con impossibilità allo svuotamento della vescica e dolore improvviso, che induce il paziente a recarsi al pronto soccorso. Nei casi meno urgenti, si creano calcoli all’interno della vescica come conseguenza della stasi urinaria. Ci si può inoltre trovare di fronte a un reflusso vescico ureterale, con febbre uro settica anche grave e, in casi inveterati non curati, si può giungere all’insufficienza renale cronica.
Le indagini diagnostiche
L’Uroflussometria, esame di semplice esecuzione, permette di valutare una curva pressione flusso e può essere già indicativo per il curante per una stenosi dell’uretra. Un flusso minore di 14 ml/sec, è indicativo di un ostacolo alla minzione. L’uretrografia è un esame radiologico eseguito con mezzo di contrasto, che permette di visualizzare l’uretra, altrimenti radio trasparente e la vescica ed è utile per identificare la sede della stenosi, la sua estensione e per pianificare l’eventuale intervento chirurgico di tipo riparativo. Questo esame, ha mediamente due tempi esecutivi che sono:
la uretrografia retrograda, con mezzo di contrasto che viene iniettato nell’uretra attraverso il posizionamento di un catetere introdotto nel meato uretrale per pochi centimetri; a questa fase segue la somministrazione di mezzo di contrasto in assenza di pressione e una fase minzionale, in cui la vescica viene riempita con il mezzo di contrasto introdotto nell’uretra per via retrograda. Appena il paziente avverte una sensazione di pienezza vescicale, lo si invita a mingere e in quel momento preciso, viene eseguito un esame radiologico che visualizza la stenosi, il suo grado e la presenza di dilatazione uretrale in fase minzionale.
Altro esame di estrema importanza à la Uretroscopia, ossia l’introduzione di uno strumento a fibre ottiche flessibile, all’interno dell’uretra. Quest’ultima permette di visualizzare l’entità della stenosi, ma ha come limite il fatto che non può stabilire la lunghezza della stenosi stessa. Può essere di utilità anche l’ecografia del perineo che consente di evidenziare la presenza di tessuto fibrotico peri uretrale.
L’approccio terapeutico
La terapia si può realizzare con delle semplici dilatazioni con sonda morbida, in caso di stenosi di lieve entità, mentre in caso di stenosi complicate bisogna valutare le caratteristiche della stenosi stessa, ossia la causa che le ha indotte, la loro localizzazione e la lunghezza stessa.
Gli interventi principali sono l’uretrotomia endoscopica, che si realizza con un piccolo tagliente a lama fredda, che incide la cicatrice causa del restringimento dell’uretra e permette quindi di ricreare la normale ampiezza uretrale. È un intervento di semplice esecuzione, che dura pochi minuti, ma che ha una bassa percentuale di successo, ossia del 20-30%. Nella maggior parte dei casi, l’uretra va incontro a una recidiva nel breve e medio termine. È stata proposta negli ultimi anni anche una chirurgia mininvasiva con l’uso di energia nel laser, nella speranza che potesse garantire un minor indice di recidiva, ma questo in realtà non si è verificato. In caso di stenosi inveterate, oppure recidive, bisogna ricorrere ad un approccio di chirurgia a cielo aperto, di tipo microchirurgico, combinato ad una chirurgia di tipo plastico, che va sempre eseguito da personale competente con comprovata esperienza. Sono interventi che durano alcune ore, ma che hanno una percentuale di successo molto alta, dal 50 all’80%.
L’uretroplastica può essere seguita in tempo unico o, qualora ci si trovi di fronte a stenosi impegnative, in più tempi programmati. In alcuni centri ad alta specializzazione spesso viene proposta una uretroplastica con innesto di mucosa buccale, soprattutto quando i tratti di stenosi superano i 2 cm e quindi non permettono ricostruzioni terminali con percentuali successo accettabili. Questa tipologia di intervento, necessita sempre di un ricovero ospedaliero di almeno 3-5 giorni e del mantenimento del catetere vescicale per un lungo periodo, anche di tre settimane.
Come visto, in presenza di un abbassamento del flusso minzionale, non bisogna banalizzare. Alterazione della pressione e della qualità del gettito possono nascondere patologie che, se trascurate, sono foriere di complicazioni anche gravi. Un semplice colloquio specialistico ed esami di facilissima esecuzione a basso costo e ripetibili, permettono di individuare patologie misconosciute e di porre i dovuti rimedi nei tempi giusti.
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